保险法司法解释一理解与适用（关于保险法逐条解释全文）

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近日，我们代理的一起人身保险合同纠纷案件，经过北京市朝阳区人民法院、北京金融法院两级法院审理，最终调解结案。虽然案结事了，但案件中涉及的法律问题，仍然值得思考。

本案中，保险公司认为应当适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（以下简称“保险法司法解释（三）”）第二十五条规定，但两级法院均没有对此作出回应。那么，司法实践中，法院是如何适用保险法司法解释（三）第二十五条规定的呢？

作者 | 李宗江

一、法律规定

保险法司法解释（三）第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

二、适用条件

根据上述规定，人身保险合同纠纷案件中，当事人请求保险公司给付保险金时，被保险人遭受损失的原因难以确定的，法院可以依法行使自由裁量权，判令保险公司按照保险金的一定比例赔偿当事人。很明显，本条适用的前提条件是，“造成被保险人损失的原因难以确定”。

诉讼案件，查明事实是裁判者的法定职责。在人身保险合同纠纷案件中，裁判者应当本着公平正义之原则，最大限度查明事实，在此基础之上认定“造成被保险人损失的原因”。只有在穷尽各种手段仍然无法查明事故原因之后，裁判者才能依照本条规定进行裁判。如果通过法庭调查，以及当事人的举证等手段，法院查明了事故原因或者对于事故原因形成了“高度盖然性”的确信，那么，本条规定自无适用余地。

三、法律适用的观察与解读

为了观察保险法司法解释（三）第二十五条的司法适用情况，我们通过“威科先行”检索了大量的生效判决。经检索发现，在意外伤害人身保险合同纠纷案件中，本条具有较高的适用频率。我们发现，在原告提供了意外伤害相应证据的案件中，保险公司一般会主张原告提供的证据未能证明意外伤害之事实，遂请求按照一定的比例支付保险金；而在原告未能提供意外伤害相应证据的案件中，原告一般会要求法院按照一定的比例判决保险公司给付保险金。

在上述案件中，无论是谁主张按照相应的比例给付保险金，法院通常都会要求保险金请求权人“提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”换言之，在涉及意外伤害的人身保险合同纠纷案件中，原告负有对“意外伤害”之事实的证明责任。

如果原告未能完成证明责任，则说明原告提供的证据未能让法官形成高度确信。那么，原告主张的“意外伤害”之事实将难以得到法院支持，法院会认为保险事故的原因是“意外伤害以外的其他原因”。此时，保险事故原因确定，不存在保险法司法解释（三）第二十五条规定的适用情形。

如果原告完成了意外伤害的证明责任，或者原告提供的证据已经让法官形成了该事实存在的内心确信，那么，根据举证责任分配规则，“主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”此时，保险公司需要举证证明保险金请求权人的请求权受到了某些事实的妨害。比如，被保险人有既往病史。

根据保险公司的举证情况，如果法官未能形成“既往病史与保险事故具有一定的因果关系”之高度确信，那么，法官将信赖原告主张的意外伤害之事实。此时，原告主张的意外伤害之事实成立，不存在“造成被保险人的损失之原因难以确定”的情形，自然没有保险法司法解释（三）第二十五条的适用空间。

相反，如果法官形成了“既往病史与保险事故具有一定的因果关系”之高度确信，那么，此时出现了一种情况：被保险人的损失，既无法排除是意外伤害的原因，也无法排除是被保险人自身疾病的原因。事故原因终究是何种原因，无法确定。此时，法官通常会根据事故原因、双方的举证能力等综合因素确定保险公司支付保险金的比例。在我们检索的案件中，有的法院判决保险公司按照70%的比例赔付，有的法院判决保险公司按照50%的比例赔付。

四、小结

通过上述分析，我们可以看到，保险法司法解释（三）第二十五条规定的适用，往往与举证责任的分配密切相关。在人身保险合同纠纷案件中，被保险人/受益人需要对保险事故的发生原因承担举证责任，保险人需要对免责事由的存在承担举证责任。法院在各方完成举证责任之后才能确定是否存在“造成被保险人的损失之原因难以确定”的情形，进而才能确定是否适用第二十五条的规定作出裁判。