工伤申请书范文（工伤个人情况说明范文）

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劳动仲裁申请书

申请人：某某某，男，出生年月，汉族，户籍地贵州省号，身份证号：，电话：。

被申请人：有限公司，住所地工业园区，统一社会信用代码：，联系电话：；

法定代表人：某某某，系公司总经理。

请求事项

1、请求解除申请人与被申请人的劳动关系；

2、请求裁决被申请人向申请人支付护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期待遇等各项费用共计422740元（详见赔偿清单）；

3、请求裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同的经济补偿金12000元；

4、请求裁决被申请人向申请人支付未签订书面劳动合同的双倍工资66000元。

事实与理由

申请人系被申请人的职工。2019年4月27日早上8时左右，申请人在被申请人车间工作时，因铜水爆炸导致申请人全身烧伤。事故发生后，原告被立即送往南昌大学一附医院住院治疗。出院后又立即转入联勤保障部队第九0六医院，住院79天。申请人住院期间的医疗费用均由被申请人承担支付。2019年12月20日，申请人被某县人力资源和社会保障局认定为工伤；2020年12月18日某市劳动能力鉴定委员会出具了鉴定结论，认定申请人构成七级伤残。申请人就工伤赔偿与被申请人多次协商未果，故特向贵委申请仲裁，望裁如诉请。

此致

某某县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

2022年 月 日

赔偿清单（江西标准）

1、护理费：180天×113元=20340元

2、住院伙食补助费：180天×50元/天=9000元

3、营养费：180天×30元/天=5400元

4、交通费：10000元

5、一次性伤残补助金：6000元/月×13个月=78000元

6、一次性伤残就业补助金：6000元/月×25个月=150000元

7、一次性医疗补助金：6000元/月×13个月=78000元

8、停工留薪期待遇：6000元/月×12个月=72000元

9、解除劳动合同经济补偿金：6000元/月×2个月=12000元

10、未签合同双罚工资：6000元/月×11个月=66000元

合计：500740元。