大病保险范围是什么（大病医保报销政策）

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一、中国明确大病医保标准出台，发生高额医疗费即大病

大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病;从经济学角度界定，就是费用太高的疾病;从医学角度界定，就是基层看不了必须到大医院看的疾病。我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等 22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

二、大病如何界定?

根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就认为它出现了医疗灾难性支出。由于各地收入不同，标准也不尽相同。“最核心的是建立一个居民应对灾难性医疗费用的止损机制，从而提高医疗保障制度的保障功能。这将更好体现公平性。”

然而目前我国对“大病医保”的“大病”范畴尚未有明确、统一的界定。按照此前中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，共明确了25种大病，包括：

1) 恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤

2) 急性心肌梗塞

3) 脑中风后遗症—永久性的功能障碍

4) 重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术

5) 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术

6) 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) —须透析治疗或肾脏移植手术

7) 多个肢体缺失—完全性断离

8) 急性或亚急性重症肝炎

9) 良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗

10) 慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药 物滥用所致

11) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍

12) 深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致

13) 双耳失聪—永久不可逆

14) 双目失明—永久不可逆

15) 瘫痪—永久完全

16) 心脏瓣膜手术—须开胸手术

17) 严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失

18) 严重脑损伤—永久性的功能障碍

19) 严重帕金森病—自主生活能力完全丧失

20) 严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%

21) 严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现

22) 严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失

23) 语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月

24) 重型再生障碍性贫血

25) 主动脉手术—须开胸或开腹手术

同时在一些地区的政策中，大病医保并非特指的病种，而是参保人在治疗重大疾病时对大额医疗费用再次报销的医保制度。

职工大病医疗保险报销比例

凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元职工大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

职工患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或30日内累计超过2000元以上的部分(不包括自费部分、个人负担部分)属于职工大病医疗保险统筹基金支付范围，采取分档计算，累加支付的办法：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。前款各项所称”以上”不含本数，”以下”含本数。

【温馨提示】:另外报销的比例也因为看病费用的不同而出现差异化，费用越高，报销的比例也就越高，这能够减少大病费用的支出。

职工大病医疗保险报销流程

1、大病患者住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销。

2、门诊医疗费用需要按照规定时间申请报销，肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会，白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。

2017年农村大病医疗保险报销比例

1、门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。

2、一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线;

3、二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;

4、三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。

5、省三级医疗机构补助比例提高到55%。

6、儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。

在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：

0-4万元以下报销85%;

4万元-8万元以下报销90%;

8万元以上报销95%;

每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

农村大病医疗保险报销范围

1、第一诊断或主要诊断患有儿童白血病(0-14周岁)、儿童先天性心脏病(0-14周岁)、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、 耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、 BH4缺乏症、危重孕产妇等22类重大疾病，其住院和大病门诊医疗费用，经新农合报销后，新农合报销政策范围内个人自负费用年度(自然年度，下同)累计 3000元以上(含3000元)部分和政策范围外个人自负费用年度(自然年度，下同)累计3000元以上(含3000元)部分。

2、除上述22类重大疾病外，当年度住院和大病门诊医疗费用，经报销后个人自负费用年度累计2万元以上(含2万元)部分和政策范围外个人自负费用年度累计4万元以上(含4万元)部分。

农村大病医疗保险报销流程

1、救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请;

2、村(居)民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;

3、经村(居)民代表会议民主评议后，由村(居)民代表会议提出民主评议意见，并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示，公示期不少于3日;

4、对公示无异议的，由村(居)民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;

5、乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料报县(市、区)民政部门审批;

6、县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一印制的《城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级财政部门复核;对不符合救助条件的，应及时通知申请人并说明理由。