医改政策有哪些方面（2021年医保新规定）

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今天是国家医保局挂牌两周年。

两年前的今天，在北京西城月坛北小街，国家医保局正式挂牌办公。此后的两年中，医保基金监管、带量采购、医保目录调整、DRG付费等一系列政策在这里研究、制定、推出，给医疗健康产业带来了巨大的改变。作为监管方的医保局，成为产业中最耀眼的创新者，给未来医疗带来了增量与想象。

动脉网通过对50条重磅政策的梳理和行业人士的采访，发现国家医保局改革的这样一种路径：医保局在做好医保基金“开源节流”的监管工作后，会以支付方的角色去撬动医疗服务模式的转变。未来在建立多层次保障的医疗支付体系的同时，一个创新医疗服务体系也将随之建立。

路径之外，更大的逻辑在于：政策及其表征的权力，不只是强制和阻止，它也是生产性的。它生产新的话语、新的类型、新的对象，它构成新的实践和新的生态。

两根曲线

早在2014年的时候，华中科技大学和人民出版社共同发布的一份报告预测称，到2024年，“医保基金将面临结余亏空7353亿的严重赤字。”

这个预测有一定的依据，年年大幅增加的医疗支出牵动着人们的心。

在2014年，医保收入9687亿元，支出8134亿元，随后的几年中，医保压力不断增大。到2018年，医保支出增速为22.08%，医保收入增速为17.61%。两条曲线交叉了，医保支出增速第一次超过了医保收入增速。

如果以2018年的医保数据（收入和支出数据、收入增长率和支出增长率）作为常量，去计算未来增长趋势，那么医保支出资金将在2023年超过医保收入资金，医保资金运行开始收不抵支。

医疗事关国计民生，关乎人民对美好生活的向往，谁都不想看到两条曲线相交后逆向运行，谁都不想看到这样的局面出现。

在以前的体制里，医保资金的监管分散在四个部门的手里。城镇职工、城镇居民的医保由人社部管理，新农合由卫计委管理，医疗救助由民政部管理，而医疗服务和药品价格管理在发改委。要真正统筹管理，就必须将这些职能整合，成立新的管理部门。这种整合，不仅可以使医保基金得到充分的管理和调控，还可通过超级支付方的身份去做推动行业变革等一系列事情。

集中了权力，才能真正去办大事。

此外，医改进入深水区，需要找到一个更有力的支点和着力点，以抵达更深层次的改革。

在这样的背景下，国家医保局诞生了。2018年3月，国务院机构大改革，顶层设计出台；5月，国家医保局正式挂牌办公。

新成立的国家医保局，它将做什么？

50条政策

2018年7月初，电影《我不是药神》上映，上映以来民众反映热烈，关于药价高昂等问题的讨论一度冲上热搜和头条。国家医保局或许是借着民意的契机（联合国家卫健委）发布了它成立以来的第一条重磅政策，《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》。

当然，或许只是响应民意抑或许两者毫无关系。这个世界，常常总是这样，事物彼此关联而又彼此分离，你很难将两件事情的关系说清。

以抗癌药的集中采购为开始，医保局开启了全面的改革浪潮。

据国家医保局官网“政府文件”一栏的公示数据，动脉网通过统计和分类，得到诸多启示：

（注1：国家医保局官网“政府文件”公示栏在成立后共有54条文件，其中有4条是别的监管方所发布，故未列入本次统计，重要政策将在文中单独列出和讨论。注2：部分政策往往会涉及多个领域，本文分类结果并不一定完全吻合于政策的所指，敬请读者留意。）

在挂牌办公以来的两年内，国家医保局独立或联合其它部门共发布了50条政策。13条属于政府事项和工作通知，如《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》、《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》等。

在政务事项和工作通知以外，其它的37条重磅政策，给行业带来了深远的影响和巨大的变革。

药品集采

在药品集采方面，共有9条政策。药品集中采购的目的是探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。国家医保局集支付、监督、定价大权于一身，通过“4+7”的试点方案，意欲探索药价形成机制。

从现在的情况来看，药品集中采购系列政策带来的效果是显著的。初期的31个试点品种有25个中选，药品中选价与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅为96%。

据国家医保局公布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》（下简称“统计快报”）数据，截至2019年底，全国31个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。网采药品中医保药品订单金额8327亿元，占比84%。

截至2019年底，“4+7”药品集中带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。试点全国扩围后，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59%，在“4+7”试点基础上又降低25%。

医保目录调整

与药品集采相关的就是医保目录调整，这一项共有5条政策。国家医保目录掌握着80%公立医院的销售市场，对于企业来说，如果未能进医保，将失去由医保目录带来的市场放量优势，陷于激烈的市场竞争中。而对于消费者来说，如果更多救命救急的好药能被纳入医保，将能够节省开支。

2019年8月20日，国家医保局一纸关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知，引发了行业地震。这次药品目录的大调整，是国家医保局成立以来的首次全面调整，也是自2000年第一版药品目录以来对原有目录品种的一次全面梳理，距上一轮医保目录大调整仅间隔2年时间。

从涉及医保目录调整的5条政策来看，国家医保局想让医保药品目录动态调整进入常态化，以便盘活现有的医疗资源，让医保基金发挥更大作用。

据统计快报数据，2019年版国家医保药品目录中，西药和中成药共计2709个，其中西药1370个、中成药1339个。此外，还列入了有国家标准的中药饮片892个。

医保基金监管

在医保基金监管方面也有5条政策。医保基金监管是国家医保局的一个首要任务，人民的救命钱怎能被非法套取和浪费。为此，国家医保局经过种种努力，在全国范围内形成了打击欺诈骗保的高压态势，并由此形成落实责任，畅通举报投诉渠道，发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。现在，在医院、社区及其它多个场所，都能看到打击欺诈骗保的宣传文本。

据统计快报数据，2019年各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

全年国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查，覆盖30个省份、149家医药机构，共计查出涉嫌违法违规金额22.26亿元。

扶贫脱贫

“全面小康”绝不是一句口号。国家医保局有4条政策都集中在了扶贫脱贫上。

在2018年发布了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》后，2019年又继续发布了《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》等政策。文件提出，将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围是硬任务底线指标。

在扶贫脱贫方面，进一步加强三重制度综合保障功能。全面建立统一的城乡居民医保制度，稳定住院待遇预期，完善门诊统筹；普惠性提高大病保险保障水平，对贫困人口继续执行起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线；医疗救助资金继续向深度贫困地区倾斜，进一步提高医疗救助托底保障能力。

据统计快报数据，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在95%以上。

互联网医疗

虽然只有2条政策分布在互联网医疗上，但每条政策的出台都相当于给互联网医疗行业开启了一个崭新的时代。

业内普遍认为，医保支付未打通，这很大程度上会成为互联网医疗行业发展的最大阻碍。

对于互联网医疗这种创新医疗服务形式，涉及到复杂的监管问题，国家医保局采取稳步推进改革的策略，从破冰到开口。

2019年8月30日，国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》。政策提出，线上、线下医疗服务实行公平的价格和支付政策；定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。

疫情期间，互联网医疗发挥出了巨大价值，各大平台、实体医院先后开通线上发热门诊，之后又扩大到其他科室的在线问诊。先是疏导大众面对疫情时的恐慌情绪，然后引导患者线上就医，避免线下到医院造成交叉感染，同时对慢病患者的复诊、用药提供保障。

2020年3月2日，国家医保局和国家卫健委联合发布了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，使互联网诊疗服务纳入医保支付的进程更进一步。

政策涉及的领域过多，每一条政策皆对行业带来了深远的影响，在此就不一一展开分析。接下来的部分，本文将结合对大健康领域资深战略专家刘芷辰博士的采访，以对国家医保局的改革逻辑和未来中国医疗支付体系的演变趋势等问题进行探讨。

开源节流

随着医保基金压力的增大，国家医保局采取了一系列措施来保证医保资金的平稳可持续运行，上述提及的50条政策大部分是围绕上述管理目标制定。

刘芷辰博士认为，从成立以来的政策逻辑来看，国家医保局的首要举措或第一阶段的任务是“节流”和”开源”，“节流”是指减少医保基金的支出；“开源”指力图建立多层次的医疗保障体系，“把医保基金的保障的盘子通过社会化的力量做大”。

在节流控费上，主要有两个层面，一是围绕着基金监管，把医保的骗保诈骗行为杜绝掉。国家医保局在2019年6月正式发布了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，并发布了试点城市名单，积极探索通过基金监管方式创新、基金监管信用体系建设和医保智能监控等方式实现对医保基金的精细化监管和节流控费的目标。这部分对整体费用的贡献逐年增长。

在2018年，共追回医保资金10.08亿元，在2019年，全年共追回资金115.56亿元，可以想见，未来医保防欺诈的力度还会继续加强。不过，追回欺诈的医保资金，对近2万亿元的医保基金支出来说，对节流的贡献还是很低。

对节流贡献最大的点落在了第二个层面，调整医保基金的支付机制，构建复合支付方式改革，来推动医疗服务模式的转变，实现更大程度的节流控费目标。这主要表现在两个方面，一是住院费用管控方面，主要是通过构建以DRG支付方式为主的支付方式变革，来倒逼医疗机构和医生改变以往的按项目为主的过度医疗行为，向着成本管控的以临床路径指导的规范的医疗行为转变，构建正向激励机制，使医疗机构和医生能够通过自主行为来实现控制住院费用增长的目标。

二是伴随着本次疫情暴露的中国公共卫生体系的短板，国家将逐步加强对基层医疗卫生机构在健康管理方面的作用，推进整合型卫生服务体系的搭建，从支付方式的角度，国家医保局也将会积极通过支付方式的变革，如推进医联体、医共体的打包付费等支付方式，将医疗与健康保障相结合，强调诊疗之前的预防行为，通过支付牵引，推动传统的以医疗为主的模式向着预防为主的医疗服务模式转变。

在过去的按项目付费为主的支付体制里，存在很多过度医疗的行为，医生和医疗机构只有通过多开项目才能实现医院的收入增长。同时，传统的医保报销模式主要注重住院报销，比如很多的病门诊是不报销的，患者就只有通过住院的形式才能报销，这样也导致了医疗费用的浪费；另外就是住院时医生开具的处方问题，在以药养医的模式还没有完全根治的情况下，医生缺乏动力去节省医疗费用。

以上为2018年我国卫生健康事业发展统计公报（2019年的还未正式发布），从中我们可看出，住院费用数倍于门诊费用，而这也是医保基金支出的大头。对这部分费用的管控，将能非常有力地减少医保基金的支出。

国家医保局出台的DRG支付、基金监管、带量采购等政策便是遵循了“节流”的逻辑。

但是，刘芷辰博士认为，“医保局在未来的支付机制设计中，如何真正的将支付方式变革与调动医疗机构和医生的积极性，真正通过构建正向激励机制来促进医疗机构和医生能够更主动的参与到医疗服务模式的变革中，还需要有进一步的制度设计。”

在开源上，包括国家医保局在内的监管方，出台了顶层设计，要建立“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。

2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》一经发布，引起了重大反响，这条政策被许多业内人士评价为是能够为未来十年中国医改定调的纲领性文件。政策提出了“1+4+2”的总体改革框架。

（来源：刘芷辰博士提供）

从这份路线图出发，我们可以看到“开源”的政策逻辑。

在“多层次医疗保障制度体系中，基本医保是主体，而商业健康保险未来将有望成为“多层次保障体系”里规模最大的补充医疗保险的支付方。

近一两年来，监管方出台了多条政策，大力鼓励商业健康险的发展，从“健康保险新规”到“关于社会服务领域商业保险发展的意见”等政策，给商业健康险的发展以鼓励和加持。

受益于政策和需求的爆发，商业健康险进入了一个高速发展的车道，最近5年市场规模的年复合增长率超过了30%，按照增速预计健康险2020年的市场规模将逼近万亿级别。

目前在医疗卫生费用总支出里边，商业健康险赔付支出的规模在4%不到，未来健康险将迎来巨大的增长空间。

在开源和节流的双轮驱动下，医保支付和收入的运行曲线终会被扭转。

未来医疗

当开源节流的工作相对顺利地推进和实施后，国家医保局下一阶段的工作任务或许是会以“超级买单方”的角色，去撬动医疗服务模式的转变，进而使整个医疗生态发生位移和域迁。若干年后，如果我们回溯起医改的成功，那么医疗支付的改革功不可没。

从中短期来看，以下几个方面将会是发生重大变化的点，或许这也是产业创新的机遇所在。

首先是互联网医疗。今年疫情以来，线上化的医疗趋势是非常明显的，互联网医疗迎来了重大的发展机遇。在刘芷辰看来，今年的互联网医疗跟我们过去认知的互联网医疗是不一样的。过去的互联网医疗主要是指像平安好医生、微医、春雨医生等第三方的这种互联网医疗平台，但这一次互联网医疗的浪潮更多的是以政府和公立医院在主导的传统医疗服务的线上化的转变，线上服务未来是能够直接与医保相挂钩的。

但是，互联网医疗要全面与医保打通，还面临着一系列的监管问题。怎么对线上服务项目进行定价，怎么进行支付，怎么能确定是首诊还是复诊，怎么对线上服务进行监管，怎么评估线上服务的质量？这些问题都亟待解决。

其次是医疗大数据。围绕个人的生命健康的数据去进行全生命周期的管理是医疗的大势所趋，但现在医疗数据没有开放和打通，很多的事情都无法开展。比如，对健康险公司而言，如果拿不到个人比较完整的医疗数据，它们就很难去做精算、风控和产品的开发，这就导致使得商业健康险扎堆于保大病的百万医疗险和高端健康险，与医保的衔接某种程度上是断裂的。大病重病只是大数法则中的偶然，常见病、慢性病才是医疗的常态。

刘芷辰认为，未来关于医疗数据的问题，应该走向“三权分立”，即应该明确定义医疗数据的生产方、监管方和使用方，使行业生态的参与方都能各归其位。

最后是健康管理。健康管理是以非医疗的手段帮助人们趋近于完全身心健康的程度。据美国凯撒医疗披露的一项数据，医疗只占健康影响因素的10%-20%，而居住环境、生活方式等占到了健康影响因素的80%-90%。

从包括国家医保局在内的监管方的顶层设计来看，多条政策已经明确在推进健康管理的理念和进程。如近日，银保监会制定的《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》中，就明确提出了保险可开展的健康管理服务的内容和范围。

虽然还没有正式发布，但是已经让我们看到了未来行业的发展方向，无论是国家医保基金和公共卫生基金未来的统筹和向基层的更多倾斜，还是商业健康险支持开展健康管理服务，都让我们看到了，随着国家政策的陆续出台，相信从关注疾病治疗向关注个人的健康和预防的健康保障机制正在逐步酝酿和付诸实践。