委托人姓名：
受委托人姓名等信息范例如下：
委托代理人:×××，×××律师事务所律师，电话xxx。
委托代理人:王××，男，汉族，××年××月××日出生，住××市××区××路××号，系李××之夫，电话xxx。
现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下（二选一书写）：
一般代理
特别代理，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
委托人签字确认
年 月 日
受委托人签字确认
年 月 日
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