一、姓名：xxx。
二、性别：男或女。
三、年龄：xx岁。
四、身份证号码。
五、受伤职工联系电话。
六、申请人详细通讯地址：xx省xx市xx区xx办事处xx号。
七、受伤时间：x年x月x日x点x分。
八、受伤部位。
九、工伤认定决定编号。
十、用人单位。
十一、联系人：xxx。
十二、联系电话。
十三、医院诊断结论及治疗情况，目前残疾情况。
十四、申请人签字：xxx（盖章）。
十五、年份：x年x月x日。
十六、用人单位意见：（盖章）。
十七、日期：x年x月x日。
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